Aktualności

Zagadnienia prawnych, medycznych i biznesowych aspektów finansowania badań klinicznych są w polskich realiach mocno skomplikowane i w wielu przypadkach przepisy prawne nie dają jasnej odpowiedzi jakiej zasady rozliczeń należy zastosować. Aby zrozumieć sposób dokonywania rozliczeń w badaniu klinicznym konieczne jest dokonanie rozróżnienia między świadczeniami opieki zdrowotnej związanymi z badaniami klinicznymi, świadczeniami mieszczącymi się w zakresie świadczeń gwarantowanych, definicjami badanego produktu leczniczego, komparatora, referencyjnego produktu leczniczego, lekami terapii podstawowej czy pomocniczymi produktami leczniczymi. W niniejszym artykule staramy się przybliżyć powyższe pojęcia i ich wzajemne relacje, aby ułatwić zrozumienie prawnych podstaw dokonywania rozliczeń w badaniach klinicznych. Zadanie to wymaga zapoznania się zarówno z przepisami prawa farmaceutycznego, zaleceniami europejskimi dotyczącymi prowadzenia badań klinicznych i rozporządzeniem UE nr 536/2014 . 

Raport PWC dotyczący badań klinicznych w Polsce z grudnia 2015 r. jako jedną z barier natury administracyjnej hamującej rozwój rynku wskazał brak jasnych zasad finansowania badań klinicznych. Sponsor nie ma bowiem realnej możliwości kwestionowania rozliczenia dokonanego między ośrodkiem badawczym w NFZ, co prowadzi do przerzucania części kosztów świadczeń gwarantowanych na sponsora. Obecny system może prowadzić do dyskryminacji uczestników badań klinicznych poprzez wyłączenie wobec nich finasowania świadczeń gwarantowanych i dostępu do tych świadczeń tylko dlatego, że biorą oni udział w badaniu klinicznym.     

Aktualna regulacja prawa farmaceutycznego 

Przepis art. 37k prawa farmaceutycznego  został wprowadzony na mocy nowelizacji, która weszła w życie z dniem 1 maja 2011 r. Podstawowym kryterium zastosowanym przez ustawodawcę w odniesieniu do finansowania przez sponsora świadczeń opieki zdrowotnej związanych z badaniem klinicznym jest instytucja „świadczeń gwarantowanych” w rozumieniu ustawy o świadczeniach . Według definicji ustawowej świadczeniami gwarantowanymi są świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w ustawie, a następnie wykaz takich świadczeń wraz z poziomem i sposobem finansowania oraz warunkami realizacji danego świadczenia jest publikowany przez Ministra Zdrowia w formie rozporządzenia. 

Artykuł 37k ust. 1 prawa farmaceutycznego ustanawia pierwszą generalną zasadę obowiązkowego finansowania przez sponsora wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej związanych z badaniem i objętych protokołem badania klinicznego, które nie mieszczą się w zakresie świadczeń gwarantowanych. Do spełnienia powyższego obowiązku ustawowego wymaga się bezpośredniego związku świadczenia z badaniem klinicznym, łącznie z uwzględnieniem danego świadczenia w protokole badania klinicznego. Z wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 17 września 2013 r., I ACa 650/13 wynika, że jeżeli dany zabieg wykonany na potrzeby badania klinicznego jest standardową procedurą medyczną wynikającą z przebiegu choroby i byłby wykonany niezależnie od włączenia pacjenta do badań klinicznych (mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych) to koszty takiego zabiegu nie powinny obciążać sponsora. 

W tym miejscu konieczne jest przyjrzenie się legalnej definicji badanego produktu leczniczego (art.  2 pkt 2c prawa farmaceutycznego) – jest to substancja albo mieszanina substancji, którym nadano postać farmaceutyczną substancji czynnej lub placebo, badana lub wykorzystywana jako produkt referencyjny w badaniu klinicznym, w tym również produkt już dopuszczony do obrotu, ale stosowany lub przygotowany w sposób odmienny od postaci dopuszczonej do obrotu lub stosowany we wskazaniu nieobjętym pozwoleniem, lub stosowany w celu uzyskania dodatkowych informacji dotyczących postaci już dopuszczonych do obrotu. 

Placebo to produkt farmaceutyczny niezawierający substancji czynnej, identyczny pod względem postaci, wyglądu, smaku i zapachu z badanym produktem leczniczym . Objęcie zakresem definicji placebo należy odczytać jako poszerzenie odpowiedzialności sponsora badania również na produkt dostarczany jedynie w celu porównania skuteczności. Ze względu na brak substancji czynnej w placebo, jego podanie nie powinno skutkować wystąpieniem zdarzenia niepożądanego, a w konsekwencji zobowiązaniem do pokrycia kosztów usunięcia powikłań zdrowotnych. Z drugiej strony, fakt zaliczenia placebo do kategorii badanego produktu leczniczego skutkuje powstaniem obowiązków, jakie ustawa z badanym produktem leczniczym wiąże, w tym wynikającego z art. 37k ust. 1 prawa farmaceutycznego obowiązku bezpłatnego dostarczenia uczestnikom badania. Należy zwrócić uwagę, że chociaż placebo nie jest produktem leczniczym, stosowane w badaniu klinicznym mieści się w definicji badanego produktu leczniczego. 

Substancja badana to substancja, której skutki farmaceutyczne mają być odkryte lub potwierdzone w drodze badania klinicznego.  

Produkt referencyjny został zdefiniowany w art. 2 pkt 35b prawa farmaceutycznego jako produkt leczniczy dopuszczony do obrotu na podstawie pełnej dokumentacji. Pod jego pojęciem rozumie się także produkt leczniczy stosowany w celu zebrania danych służących do analizy bezpieczeństwa i skuteczności między badanym produktem leczniczym a produktem referencyjnym . Badanym produktem leczniczym jest zatem obok produktu będącego przedmiotem badania klinicznego także produkt już zarejestrowany i dopuszczony do obrotu. 

Z powyższych wywodów wynika, że możliwa jest wykładnia, z której wynika, że skoro sponsor jest zobowiązany do dostarczenia badanego produktu leczniczego, rozumianego zgodnie z definicją z art. 2 pkt 2c prawa farmaceutycznego jako substancja czynna oraz produkt referencyjny, a także komparatorów, to sponsor ma obowiązek finansowania tych produktów nawet gdy wchodzą one w skład świadczeń gwarantowanych. Daje się zauważyć, pewną sprzeczność przepisów dotyczących finansowania badań klinicznych – z jednej strony sponsor nie ma obowiązku pokrywania kosztów świadczeń gwarantowanych (wskazanych w ust. 1 art. 37k), a z drugiej strony ma obowiązek dostarczenia wszelkich produktów stosowanych w badaniach klinicznych, nawet tych które wchodzą w skład świadczeń gwarantowanych.  

Background treatment 

Analizując zatem art. 37k prawa farmaceutycznego można łatwo postawić sobie pytanie o relacje łączące stosowanie badanego produktu leczniczego a terapię podstawową (określaną w literaturze zagranicznej jako background treatment, background therapy albo background medication). Rozwikłanie tej relacji pozwoli na wypracowanie pewnych wskazówek w zakresie zasad finansowania badań klinicznych. Pojęcie terapii podstawowej nie znalazło miejsca w prawie farmaceutycznym, lecz pojawia się w rozporządzeniu UE nr 536/2014. Z uwagi, iż polski termin terapia tła nie jest powszechnie stosowany, artykuł posługuje się określeniem przyjętym przez ustawodawcę unijnego w rozporządzeniu UE nr 536/2014. 

Kategoria background treatment nie została wyróżniona w dyrektywie 2001/20/WE , będącej podstawą obecnych regulacji prawnych dotyczących badań klinicznych. Szeroka definicja badanego produktu leczniczego w dyrektywie 2001/20/WE, obejmująca, pod pewnymi dalszymi warunkami, oprócz badanej substancji czynnej, placebo oraz substancję wykorzystywaną jako produkt referencyjny, została w całości wprowadzona do polskiego porządku prawnego w postaci art. 2 punkt 2c) prawa farmaceutycznego, co przytoczono powyżej. Tak szerokie zdefiniowane badanego produktu leczniczego budziło niejednokrotnie wątpliwości interpretacyjne w praktyce badań klinicznych. Skłoniły one Komisję Europejską do publikacji w 2007 r. wytycznych wyjaśniających tę kwestię, następnie uzupełnionych w 2011 r.   

Fakt, że badany produkt leczniczy (Investigational Medicinal Product – IMP) jest centralnym elementem badania klinicznego, nie wyklucza stosowania innych produktów leczniczych, nienoszących cech badanego produktu leczniczego. Produkty niebędące badanym produktem leczniczym nazywane są zbiorczo jako „inne niż badane produkty lecznicze” (Non Investigational Medicinal Products – NIMP) i obejmują doraźne leki rezerwowe (rescue medication), tzw. czynniki prowokujące (czyli leki typu challenge agents) oraz produkty lecznicze stosowane w standardowej terapii (background treatment).  

Background treatment były zasadniczo rozumiane jako obecny standard opieki w zakresie danego schorzenia , choć jego istotą jest współwystępowanie w badaniu klinicznym z badanym produktem leczniczym zgodnie z protokołem badania klinicznego. Produkty z grupy NIMP, w rozumieniu wytycznych, nie są badanymi produktami leczniczymi w znaczeniu nadanym przez dyrektywę 2001/20/WE. Jednocześnie, będąc produktami dopuszczonymi do obrotu, są produktami leczniczymi w znaczeniu nadanym przez dyrektywę 2001/83/WE . W kwestiach odpowiedzialności za produkt będący częścią background treatment, zastosowanie będą mieć zatem przepisy prawa farmaceutycznego dotyczące podmiotu odpowiedzialnego, który wnioskuje lub uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, nie zaś sponsora w związku z badanym produktem leczniczym. 

Warto dodać, że wytyczne Komisji Europejskiej, przydatne w praktyce interpretacyjnej, nie mają wiążącej mocy prawnej. Zgodnie bowiem z art. 267 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej, orzekanie o wykładni aktów przyjętych przez instytucje, organy lub jednostki organizacyjne Unii jest kompetencją Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej. 

Jeżeli zastosować wytyczne Komisji Europejskiej do polskich regulacji o finansowaniu badań klinicznych to należy zastanowić się, kiedy produkty określane jako background treatment (terapia podstawowa) wchodzą w skład świadczeń gwarantowanych. Wydaje się, że background treatment rozumiane jako produkt z grupy NIMP, a tym samym niepodlegające reżimowi prawnemu właściwemu dla badanych produktów leczniczych, nie powinny być objęte obowiązkiem bezpłatnego dostarczenia przez sponsora badania klinicznego w rozumieniu art. 37k ust. 1 prawa farmaceutycznego, o ile stanowią standardową terapię wchodząca w skład świadczeń gwarantowanych. Wyjątkami byłyby okoliczności określone przez ust. 1a tego artykułu, tj. świadczenia opieki zdrowotnej  (1) niezbędne do usunięcia skutków pojawiających się powikłań zdrowotnych wynikających z zastosowania badanego produktu leczniczego, (2) których konieczność udzielenia wyniknie z zastosowania badanego produktu leczniczego albo (3) niezbędne do zakwalifikowania pacjenta do udziału w badaniu klinicznym. 

Kwalifikacja background treatment w rozporządzeniu UE nr 536/2014 

Sytuacja prawna ulega modyfikacji z momentem wejścia w życie rozporządzenia UE nr 536/2014, przy czym termin, od którego rozporządzenie będzie stosowane nadal pozostaje nieznany. Termin background treatment pojawia się w dwukrotnie w tekście rozporządzenia UE nr 536/2014 (w punkcie 54 preambuły oraz w załączniku IV, w punkcie A.6.), jednak bez zdefiniowana.  

Należy w tym miejscu odnotować, że polskie tłumaczenie rozporządzenia UE nr 536/2014, dla oddania sformułowania background treatment posługuje się określeniami produkty lecznicze stosowane w standardowej terapii (punkt 54 preambuły) oraz terapia standardowa (załącznik IV, punkt A.6.), choć wg autorów termin background treatment może mieć szersze znaczenie. Co więcej, tłumaczenie nie jest spójne, gdyż określenie standardowa terapia pojawia się także w miejscu, w których tekst angielski stosuje terminy standard treatment (punkt 33 preambuły). 

Background treatment, wraz z innymi lekami stosowanymi w badaniu klinicznym, a niebędącymi jednocześnie badanymi produktami leczniczymi , zostało zaliczone do nowej kategorii pomocniczych produktów leczniczych (auxiliary medicinal products). Pomocniczy produkt leczniczy to, zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu, produkt leczniczy stosowany na potrzeby badania klinicznego zgodnie z opisem zawartym w protokole, lecz nie jako badany produkt leczniczy. 

W rozumieniu powyższej definicji, leki z grupy background treatment nie są badanym produktem leczniczym, tj. produktem badanym lub stosowanym w badaniu klinicznym jako produkt referencyjny. Jednocześnie, nie należą one to grupy leków towarzyszących (concomitant medications), tj. leków niezwiązanych z badaniem klinicznym i nieistotnych dla planu badania klinicznego, choć, podobnie jak one, podlegają ogólnym regułom właściwym produktom leczniczym, określonym z dyrektywą 2001/83/WE. 

Pomocnicze produkty lecznicze, a tym samym leki z kategorii background treatment, nie doczekały się kompleksowej regulacji w rozporządzeniu UE nr 536/2014, a dotyczące ich przepisy są rozproszone w całym tekście rozporządzenia. W badaniu klinicznym można stosować tylko pomocnicze produkty lecznicze dopuszczone do obrotu. W przypadku jednak, gdy w Unii nie jest dostępny żaden pomocniczy produkt leczniczy dopuszczony do obrotu lub gdy nie można w racjonalny sposób oczekiwać, że sponsor będzie stosować pomocniczy produkt leczniczy dopuszczony do obrotu, zakaz opisany w zdaniu poprzednim nie ma zastosowania. Takie przypadki uzasadnia się w protokole. Obowiązkiem państw członkowskich jest zapewnienie, by pomocnicze produkty lecznicze niedopuszczone do obrotu mogły być przywożone na ich terytorium w celu wykorzystania tych produktów w badaniu klinicznym, zgodnie z powyższymi zasadami. 

Rozporządzenie UE nr 536/2014 wskazuje, że uczestnik nie ponosi kosztów badanych produktów leczniczych, pomocniczych produktów leczniczych, wyrobów medycznych stosowanych do ich podawania oraz procedur szczególnie wymaganych na mocy protokołu, chyba że prawo zainteresowanego państwa członkowskiego stanowi inaczej. Do kompetencji praw członkowskich pozostało uregulowanie, kto pokryje koszty powyższe – czy sponsor czy też narodowy płatnik. 

W dniu 28 czerwca 2017 r. wydane zostały Rekomendacje dotyczące implementacji rozporządzenia UE nr 536/2014 w zakresie pomocniczych produktów leczniczych w badaniach klinicznych . Rekomendacje, podobnie jak poprzednio wytyczne, zostały przygotowane w zamiarze ujednolicenia rozumienia pojęcia badanego produktu leczniczego (IMP) oraz pomocniczego produktu leczniczego (AxMP). 

Zmiany na przyszłość 

Należy podkreślić, że rozporządzenie UE nr 536/2014 nie stanowi pełnej regulacji badań klinicznych produktów leczniczych, a część materii pozostawiono do uregulowania ustawodawcy krajowemu. Należy się spodziewać, że regulacja obowiązków sponsora w zakresie dostarczania produktów leczniczych i pomocniczych produktów leczniczych a także finansowania badań klinicznych, będzie mieć miejsce na poziomie ustawy krajowej, uzupełniającej przepisy rozporządzenia.  

W zakresie dostarczenia pomocniczych produktów leczniczych, rozporządzenie UE nr 536/2014 stanowi jedynie, że uczestnik badania nie ponosi ich kosztów, chyba, że prawo zainteresowanego państwa członkowskiego stanowi inaczej. Tym samym, ustawodawca unijny pozostawił w tym zakresie wolną rękę ustawodawcy krajowemu. Zgodnie z rekomendacjami Komisji Europejskiej, pomocnicze produkty lecznicze mogą być dostarczone przez sponsora lub przez ośrodek badawczy . W ocenie autorów, biorąc pod uwagę aktualną regulację prawną prawa farmaceutycznego, przyszła regulacja powinna jednoznacznie definiować, kiedy NFZ będzie pokrywał koszty pomocniczych produktów leczniczych a kiedy sponsor. W naszej ocenie, zasadne jest ponownie odwołanie się do pojęcia świadczeń gwarantowanych. Taka przyszła regulacja mogłaby stanowić, że w razie gdy pomocnicze produkty lecznicze wchodzą w zakres świadczeń gwarantowanych to ich finasowanie pozostaje po stronie NFZ, a gdy wykraczają poza zakres świadczeń gwarantowanych to ich koszty pokrywa sponsor. 

Istotne jest takie sformułowanie przyszłych przepisów, aby uniknąć dzisiejszych bolączek regulacji prawa farmaceutycznego w zakresie finansowania badań klinicznych, czyli braku jednoznacznego wskazania za co płaci sponsor a za co NFZ. Utrzymania takiego stanu niepewności nie będzie bowiem pozytywnie stymulowało rozwoju rynku badań klinicznych w Polsce.   

Piotr Zięcik, adwokat

Adrian Markowski, adwokat

piotr.ziecik@zflegal.pl  

Artykuł autorstwa adw. Piotra Zięcika i adw. Adriana Markowskiego ukazał się na łamach dwumiesięcznika 'Badania Kliniczne'